Пластические операции

Среди множества пластических операций на мочеточниках наиболее распространенным являетсяуретеро-уретероанастомоз, выполняемый по различным методикам. Известно много видов пластических операций, но наиболее распространенными из них являются уретеро-уретероанастомоз. Они показаны при пересечении, иссечении или размозжении мочеточника. При менее серьезных повреждениях операция может не потребоваться. При проколе мочеточника иглой к поврежденному отделу подводят мягкую резиновую трубку. Противоположный ее конец через кожную контрапертуру выводят наружу. Ее удаляют через 3— 4 дня после прекращения выделения по ней мочи. Когда неполностью рассечена стенка мочеточника, на нее накладывают несколько тонких кетгутовых нитей и подводят резиновую трубку, которая не должна соприкасаться со швами. Ее выводят через кожную контрапертуру наружу и удаляют после восстановления пассажа мочи естественным путем. Оставление операционной раны без дренирования может привести к развитию мочевых затеков с последующим образованием мочеточниковой фистулы, а подчас и мочевого перитонита. Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструктивных операций. Достаточно ушить дефект тонким кетгутом, но обязательно надо дренировать забрюшинное пространство, чтобы предупредить развитие мочевого перитонита или флегмоны. При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осторожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4—5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4—5 сут. При более длительном сдавлении травмированный участок подлежит резекции с последующим соединением разъединенных концов. При острой травме мочеточников часто выполняют уретеро-уретероанастомоз. Предложены различные виды анастомоза конец-в-конец. Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте перекреста с подвздошными сосудами. Это не сложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию протока. При рассечении мочеточника почечный конец его можно найти с помощью внутривенного введения индигокармина. Обнаружить пузырный конец труднее. Иногда он просечивает через листок брюшины, но более надежный способ—это катетеризация его при помощи цистоскопа. Основные моменты этой операции следующие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анастомоза и уменьшает возможность последующего образования стриктуры. Их сближение производят без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком катетере и оставляют его на 7-8 сут. Катетер способствует формированию анастомоза и обеспечивает отток мочи из почки. Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что перерезанный мочеточник сохраняет нормальную моторику в течение 24 ч, а затем тонус его снижается. Только через 2—3 нед. после пластической операции восстанавливаются нормальные сокращения протока. При соединении концов мочеточников следует предпочесть атравматические иглы с хромированным кетгутом № 3/0 или № 4/0 и швы, не захватывающие слизистую оболочку. Анастомоз можно выполнить с помощью сосудосшивающего аппарата. Перекрестный мочеточниково-мочеточниковый анастомоз. До последнего времени это была малораспространенная операция, однако в связи с развитием микрохирургической техники перекрестного мочеточниково-мочеточникового анастомоза, показания к его выполнению при повреждениях тазового отдела одного из мочеточников могут быть расширены. Утероцистоанастомоз. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела являетсяуретероцистоанастомоз. Предложено несколько десятков различных методов соединения мочеточника с мочевым пузырем. Наиболее удачные способы предложили Фритч (1916), Н. А. Лопаткин (1968) и др. Более эффективные результаты получают, когда мочеточники проводят в мочевой пузырь через подслизистый туннель. Уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими операциями. Он восстанавливает целость травмированной части протока и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем. При поражениях тазового отдела мочеточника, когда невозможно осуществить прямую реимплантацию в мочевой пузырь, а равно и уретеро-уретероанастомоз, тогда применяют операцию Боари. Предложили ее в конце XIX столетия Van Hook (1893) и Boari (1894). Однако долгие годы она не находила клинического применения. В литературе имеются только несколько сообщений о применении этой операции при острой травме мочеточника, но зато в плановой хирургии ее применяют довольно часто. Операция Боари не относится к разряду очень трудных оперативных пособий. Здесь уместно остановиться только на узловых моментах. Так же как и при прямом уретероцистоанастомозе, проксимальный конец травмированного мочеточника, как правило, отыскать нетрудно. Сначала мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскут на ножке шириной 2—2,5 см и длиной 10—12 см. Затем лоскут сшивают в трубку узловыми кетгутовыми швами. После этого концы мочеточника и сформированной трубки соединяют конец-в-конец или путем инвагинации. Как правило, результаты этой операции вполне удовлетворительные. О замене части мочеточника синтетическим протезом еще нет окончательного суждения, так как клинический опыт в настоящее время недостаточен. С развитием лапароскопической хирургии развивается направление лапароскопических операций по восстановлению целостности мочеточника.