Для обезболивания назначаются следующие препараты:
- Диклофенак
- Индометацин
- Но-шпа
- Трамадол
Лечение почечной колики, вызванное наличием камней почки и камней мочеточника должно начинаться с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и в случае отсутствия обезболивающего эффекта препарат должен быть заменен. Диклофенак у пациентов со сниженной почечной функцией может нарушить гломерулярную фильтрацию, но не влияет на пациентов с нормальной функцией почек.
Пациентам, камни мочеточника которых могут отходить самостоятельно, назначают прием суппозиториев или таблеток диклофенака, по 50 мг два раза в день или 100 мг 1р/д, в течение 3-7 дней для уменьшения отека мочеточника, а также риска рецидивирования болей. Пациент должен собирать мочу для представления конкрементов для анализа. Для того, чтобы определить состояние почек и воздействовать на процесс отхождения камней, необходимо использовать определенные методы.
В том случае, если консервативная терапия оказывается неэффективной, необходимо прибегать к дренированию почки с помощью установки стента или перкутанной нефростомы (ЧПНС), или к оперативному удалению, разрушению камней почек и мочеточника.
Удаление, разрушение, дробление камней почек и мочеточника
Общие рекомендации
Прежде всего, необходимо провести тест на бактериурию всем пациентам, которым предстоит подвергнуться операции. При несложных операциях достаточно произвести тест на полосках, в остальных же случаях — произвести посев мочи. Если результаты теста на бактериурию окажутся положительными, или возникнет подозрение на инфекцию, прежде чем начать операцию по удалению камней необходимо назначить лечение антибиотиками.
Необходимо обратить особое внимание на пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты или страдающими растройствами свертывющей системы крови. Таким пациентам необходима консультация терапевта до проведения операции. За 10 дней до операции лечение салицилатами должно быть прекращено.
Пациентам с нарушениями свертывающей системы крови противопоказаны следующие методы лечения: дробление камней почек или дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) (с или без литотрипсии), дробление камней мочеточника — уретеролитотрипсия (УРС) и лапароскопические вмешательства. ДЛТ, ПНЛ и УРС противопоказаны беременным женщинам. В некоторых случаях УРС успешно проводилась и во время беременности, но в случае возникновения осложнений предпринемать соответствующие меры представляется проблематичным. Наилучшим лечением беременных женщин является дренироование либо с использованием перкутанного нефростомического дренажа, внутреннего стента или мочеточникового катетера. Пациентам с водителем ритма рекомендуется проконсультироваться с кардиологом, прежде чем подвергнуться ДЛТ.
Рекомендации по оперативному удалению камней почек и мочеточника
Размер, локализация и форма камня почек и мочеточника изначално влияют на решение вопроса о проведении операции. Кроме того, нельзя исключать и вероятность спонтанного отхождения камней мочеточника, что может ожидаться в 80% случаях, если размер камня не более 4 мм в диаметре. Если камни больше 7 мм, вероятность спонтанного отхождения крайне мала.
Общий средний процент отхождения мочеточниковых камней:
- Камни верхней трети мочеточника — 25%
- Камни средней трети мочеточника — 45%
- Камни нижней трети мочеточника — 70%
Операция по удалению камней почек и мочеточника обычно назначается, если размер камней превышает 5 мм в диаметре. Оперативное удаление камней почек и мочеточника настоятельно рекомендуется пациентам, имеющим следующие показания:
- хронические боли, несмотря на правильное лечение
- хроническая обструкция с риском почечной дисфункции
- наличие камней с воспалением мочевых путей
- риск пионефроза или уросепсиса
- двусторонняя обструкция
Принципы оперативного удаления, дробления камней почек и мочеточника: независимо от размера
Для различных случаев и при различном составе камней в таблицах 7-9 представлены наиболее адекватные методы удаления камней. По единодушному мнению указанные пункты (1,2,3, и т.д.) являются частью лечения мочекаменной болезни. Равноценные методы лечения стоят под одним номером, первостепенный метод лечения стоит под номером 1.
Принципы оперативного удаления и дробления камней (независимо от размера) в верхней трети мочеточника.
| Рентгенпозитивные камни |
|
|
Инфицированные камни |
|
|
Мочекислые/уратные камни |
|
|
Цистиновые камни |
|
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, УРС – уретроскопия, ПНЛ – перкутанная нефролитотомия с применением литотрипсии или без нее.
Принципы оперативного удаления и дробления камней почек и мочеточника (независимо от размера) в средней трети мочеточника.
| Рентгенпозитивные камни |
1. ДЛТ in situ, в позиции на животе |
|
Инфицированные камни |
1. Антибиотики + ДЛТ in situ, в позиции на животе |
|
Мочекислые/уратные камни |
1. ДЛТ in situ, в позиции на животе |
|
Цистиновые камни |
1. ДЛТ in situ, в позиции на животе |
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая пьезолитотрипсию, УРС – уретроскопия
Принципы оперативного удаления камней (независимо от размера) в нижней трети мочеточника
| Рентгенпозитивные камни |
1. ДЛТ in situ
2.Мочеточниковый катетер + ДЛТ |
|
Инфицированные камни |
1.Антибиотики + ДЛТ in situ |
|
Мочекислые/уратные камни |
1. ДЛТ in situ (с исользованием внутривенного контрастирования) |
|
Цистиновые камни |
1. ДЛТ in situ
2. Мочеточниковый катетер + ДЛТ |
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, УРС – уретроскопия, ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия, УЗ — ультразвук.
Повторные сеансы дистанционной литотрипсии, дробление камней почек (ДЛТ) in situ часто назначаются при наличии камней в мочеточнике. Особенно высок процент повторного лечения пациентов с крупными и вколоченными камнями. В сложных случаях применяется мочеточниковый катетер, который поднимает камни наверх к почке или просто их обходит, что может повлиять на успех операции (см. приложение 3). Уратные камни могут быть обнаружены при помощи ультразвука или внутривенного или ретроградного введения контрастного вещества. В случае расположения уратных камней в нижней трети мочеточника, с помощью ультразвука могут быть обнаружены только камни интрамурального отдела.
Важно заметить, что только мочекислые камни, а не камни, состоящие из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии. Камни почек и мочеточника с низкой ренгенконтрастностью легко могут быть обнаружены при помощи мочеточникого катетера или внутреннего стента. В некоторых случаях инфицированные камни, мочекислые камни, цистиновые камни или фосфатные камни подвергаются воздействию перкутанной химолитической ирригации, что повышает эффективность отхождения фрагментов. Принципы химолитической терапии изложены в приложении 11. Литоэкстракция с помощью корзины без проведения флюороскопии или эндоскопического контроля не рекомендуется.
Если при удалении камней минимально инвазивные методы лечения не приносят никакого результата, возможно применение открытого хирургического вмешательства (см. приложение 10). В качестве альтернативы открытому хирургическому вмешательству можно противопоставить видео-эндоскопическое ретроперитонеальное вмешательство, которое является наименее инвазивным. Эта технология также может применяться, если есть противопоказания к ДЛТ и УРС, например, у пациентов с камнями, локализованными близко к стриктуре мочеточника.
До сих пор пока не ясно, какой метод лечения — ДЛТ или УРС является наилучшим при удалении камней, особенно тех, которые расположены в нижней трети мочеточника. Преимущества и недостатки обоих методов изложены в приложении 4.
Принципы оперативного удаления камней почек: <20 мм и >20 мм
Успешное применение дистанционной литотрипсии, дробление камней почек (ДЛТ) напрямую зависит от размера (объема) конкремента: чем больше камень, тем чаще применяется повторное лечение. Вопрос, насколько успешно применение ДЛТ или ПНЛ при лечении крупных камней в почках, вызывает массу разногласий. Преимущества и недостатки обоих методов лечения мочекаменной болезни. Обзор методов лечения камней почек в зависимости от размеров и вида камня изложен в таблице.
Принципы оперативного удаления камней почек диаметром £ 20 мм и > 20 мм, вне зависимости от их локализации в почке.
| Камни почек размером £ 20 мм | |
|
Рентгенпозитивные камни |
|
|
Инфицированные камни |
|
|
Мочекислые/уратные камни |
|
|
Цистиновые камни |
|
| Камни почек размером > 20 мм | |
|
Рентгенпозитивные камни |
|
|
Инфицированные камни |
|
|
Мочекислые/уратные камни |
|
|
Цистиновые камни |
|
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, включая пьезолитотрипсию, ПНЛ – перкутанная нефролитотомия.
Резидуальные фрагменты или, так называемые бессимптомные фрагменты, часто встречаются после ДЛТ почки. Они чаще всего образуются в чашечках нижнего сегмента и наблюдаются у пациентов с острым < 90 градусов лоханочно-мочеточниковым углом.
Если камни почек или фрагменты локализованы в чашечках нижнего сегмента с одновременно нефункционирующей паренхимой этого сегмента, альтернативным методом лечения может считаться резекция нижнего сегмента. Если камни почек локализованы в чашечках верхнего и среднего сегментов, возможно применение гибкой уретероскопии УРС одновременно с контактным разрушением камня лазером или удалением камня применняя мочеточниковые кожухи. Перкутанная химолитическая терапия является альтернативным методом лечения пациентов с камнями, состоящими из фосфата аммония магния, карбоната аппатита, мочевой кислоты, цистина и брушита. Применение внутреннего стента рекомендуется до начала ДЛТ пациентам с камнями более 20 мм в диаметре во избежание скопления камней в мочеточнике, что может привести к образованию каменной дорожки.
Камни, состоящие из брушита или оксалата кальция моногидрата, являются наиболее твердыми. Такие камни могут быть удалены перкутанным способом, особенно если они больших размеров. Применение химолитической терапии при воздействии на фрагменты брушитовых камней почек рекомендуется, учитывая высокий уровень рецедивного образования подобного вида камней.
Мочекислые камни почек могут быть обнаружены при помощи ультразвука, внутривенного или ретроградного введения контрастного вещества. Следует отметить, что только мочекислые камни, в отличие от камней, состоящих из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии.
Существует два вида цистиновых камней – одни поддаются воздействию ДЛТ, другие нет. Крупные камни почек, не поддающиеся воздействию дистанционной литотрипсии, дробление камней почек (ДЛТ), лучше всего удалять при помощи ПНЛ во избежании воздействия слишком большого количества ударных волн на почечную ткань.
Также следует сказать, что мелкие камни почек, мочеточника, оставшиеся в чашечках могут вызывать боль или причинять дискомфорт. В таких случаях требуется расширение узкой шейки чашечки.
Полные или частичные коралловидные камни
Коралловидные камни представляют собой камень с ядром и, по меньшей мере, одним ответвлением. В то время как неполные коралловидные камни почек занимают только часть чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), полные находятся и в чашечках, и в лоханке. Методы лечения мочекаменнной болезни.
Пациентам с мелкими и крупными коралловидными камнями почек применяются перкутанные методы разрушения и удаления камней почек. Значение размеров камня и строения ЧЛС описаны в приложении 9. Нефростомия может осуществляться при нефункционирующей почке. В некоторых случаях пациенты с инфицированными, цистиновыми, мочекислыми и фосфатными камнями могут подвегнуться ДЛТ с одновременным применением литолитической терапии. Принципы литолитической терапии изложены в таблице.
Оперативное удаление полных и неполных коралловидных камней почек
| Рентгенпозитивные камни |
|
|
Инфицированные камни |
|
|
Мочекислые/уратные камни |
ДЛТ +ПНЛ |
|
Цистиновые камни |
|
ПНЛ – перкутанная нефролитотомия, ДЛТ – дистанционная литотрипсия.
Особые случаи
На камни отшнурованной чашечки воздействуют с помошью ДЛТ, ПНЛ (по возможности) или при помощи ретроградной гибкой УРС применяя лазерные технологии. Факультативным методом лечения является видео-эндоскопическое ретроперитонеальное вмешательство. Принципы данной терапии изложены ниже. В том случае, если отшнурованная чашечка близко расположена к чашечно-лоханочной системе, раздробленные камни остануться в первоначальном положении, а применняя ретроградную хирургию можно из извлечь из чашечек, как целиком так и по отдельности в случае если это фрагменты. У таких пациентов может не наблюдаться никаких симптомов, поскольку было проведено только дробление.
Подковообразную почку можно лечить по принципам, которые представлены выше. Но, учитывая, переднее расположение почки, необходимо применение дистанционной литотрипсии ДЛТ при положении пациентов на животе.
Пациентам с пересаженными почками рекомендуют дробление камней почки -дистанционной литотрипсии ДЛТ и перкутанной нефролитотрипсии ПНЛ. Для лечения почек с тазовой дистопией рекомендуется дистанционная литотрипсия ДЛТ или видеоэндоскопическое лапароскопическое вмешательство. Пациентам с избыточным весом необходима либо дробление камней почки ДЛТ, нефролитотрипсия ПНЛ, либо открытая операция. Камни, образовавшиеся в континентном резервуаре, представляют большие сложности. Общие рекомендации для лечения подобных случаев здесь не подходят. Каждый отдельный случай должен рассматриваться индивидуально.
У пациентов со стриктурой лоханочно-мочеточникого сегмента камни могут быть удалены при восстановлени этого нарушения, либо при помощи перкутанной эндопиелотомии, или при помощи открытой реконструктивной операции. Трансуретральная эндопиелотомия применяя лазерные технологии является еще одним методом лечения данной формы мочекаменной болезни.
Резидуальные фрагменты
Вопрос отхождения бессимтомных фрагментов камней почек вызывает массу разногласий. И хотя некоторые резидуальные фрагменты разрушенного камня почек или мочеточника могут стать причиной нового образования камней, это происходит не всегда. Пациенты с резидуальными фрагментами или камнями должны регулярно обследоваться, для того чтобы контролировался ход болезни. В таких случаях необходимо определить биохимические факторы риска и предпринять соответствующие меры по предотвращению камнеобразования. В случае наличия у пациентов клинически проявляющихся резидуальных фрагментов очень важно устранить обструкцию и выполнить это необходимо незамедлительно. В остальных случаях для избавления от симптомов необходимо предпринимать определенные терапевтические меры. Пациентам с бессимптомными фрагментами, в случае малой вероятности отхождения камней, назначается тот или иной метод лечения в зависимости от ситуации.
Каменная дорожка
Каменная дорожка это мелкие камни, которые не отходят в течение длительного времени, что мешает пассажу мочи. С применением внутреннего стента перед началом дистанционной литотрипсии, дробление камней почек (ДЛТ) крупных камней таких случаев стало намного меньше. Всем пациентам с инфицированными камнями необходимо назначать лечение антибиотиками и как можно быстрее наладить адекватное дренирование.
Фрагменты обычно отходят после установки ЧПНС. Для труднодоступных фрагментов камня в нижней трети мочеточника используется контактная уретеролитотрипсия с или без лезареного разрушения камнея мочеточника УРС, при которой основная группа фрагментов удаляется контактным дроблением.
Рекомендации по лечению каменной дорожки
|
Локализация |
Без обструкции |
С обструкции и/или клинически проявляющаяся |
|
Верхняя треть мочеточника |
1. ДЛТ |
|
|
Средняя треть мочеточника |
1. ДЛТ |
|
|
Нижняя треть мочеточника |
|
1.ЧПНС |
ДЛТ – дистанционная литотрипсия, ПН — перкутанная нефротомия, УРС – уретроскпия.
(Рекомендации лечения мочекаменной болезни
H.-G. Tiselius, D. Ackermann, P. Flken, C. Buck,
P. Conort, M. Gallucci)
